Intervenções de Enfermagem em pacientes com Úlcera por Pressão

 Clarice Daversa [1]

 

Resumo

Constituindo um sério problema de hospitais, instituições asilares ou mesmo no domicílio, as úlceras por pressão apresentam-se como lesões de pele ou partes moles ocasionadas pela circulação sanguínea deficiente em pontos de pressão, principalmente em proeminências ósseas. Estas ulceras acometem principalmente pessoas acamadas ou com dificuldade de movimentação visto que a principal causa de seu aparecimento é o paciente ficar muito tempo na mesma posição. As lesões podem ser desde superficiais até bastante profundas, podendo inclusive apresentar complicações como osteomielite e septicemia, quadros que podem culminar em óbito do paciente. O principal fator determinante para o desenvolvimento das lesões é a pressão. A fricção deve ser citada como outro ponto bastante significativo, no entanto, vários outros fatores contribuem para o surgimento e desenvolvimento das lesões como humidade, alimentação, idade, fumo e a temperatura. Este trabalho tem por objetivo salientar a importância dos cuidados tanto na prevenção como no tratamento das ulceras por pressão, capacitando o enfermeiro para adequada abordagem deste problema.  Embora o profissional de enfermagem seja o principal agente nesse sentido, procurou-se neste trabalho, mostrar que todas as pessoas envolvidas nos cuidados com o paciente, inclusive familiares e o próprio paciente, quando possível, devem estar aptas a adotar os procedimentos corretos e as medidas profiláticas adequadas para prevenir e ou tratar as lesões caso se desenvolvam.

PALAVRAS-CHAVE: Ulcera por Pressão. Prevenção. Pacientes Acamados.

 

Abstract

Constitutes a serious problem for hospitals, nursing homes or even at home, pressure ulcers present as skin lesions or soft tissue caused by poor blood circulation pressure points mainly on bony prominences. These ulcers affect predominantly bedridden or difficulty moving people as the main cause of their appearance is the patient stay long in the same position. The injuries can range from shallow to very deep, and can even show complications such as osteomyelitis and septicemia, frames that can culminate in death of the patient. The main determining factor for the development of lesions is the pressure. The friction should be cited as another very significant point, however, several other factors contribute to the emergence and development of lesions such as humidity, feeding, age, smoking and the temperature. This paper aims to highlight the importance of care in both the prevention and treatment of pressure ulcers by empowering nurses to adequately address this problem. Although professional nursing is the main agent in this sense, this study sought to show that all those involved in patient care, including family members and the patient, when possible himself, should be able to adopt the correct procedures and appropriate prophylactic measures to prevent and treat injuries or if they develop.

KEYWORDS: Pressure ulcer. Prevention. Bedridden patients.

 

Introdução

Apesar dos avanços da medicina nos cuidados em saúde, um dos maiores problemas enfrentados em casos de internação prolongada são as ulceras por pressão. Este problema vem apontado como um dos fatores para mortalidade em pacientes que permanecem acamados por longos períodos, figurando assim um grave problema de ordem social e também econômica.

As ulceras por pressão podem ser definidas como lesões de pele ou partes moles ocasionadas pela má circulação sanguínea em pontos de pressão, sobretudo em proeminências ósseas, em pacientes acamados ou que fiquem muito tempo na mesma posição.

Este problema afeta principalmente pacientes em longo período de internação. As feridas podem ser desde superficiais até mais profundas, indo além da epiderme atingindo tecidos musculares, ósseos e cartilaginosos podendo inclusive provocar osteomielite e levar o paciente a óbito por septicemia.

Por um longo tempo a ulcera por pressão foi considerada como problema decorrente da falta de cuidado da enfermagem, no entanto, hoje sabe-se que uma série de fatores estão envolvidos no surgimento de tal problema. Entre eles podemos citar mobilidade prejudicada, deficiência nutricional, idade, baixa imunidade, incontinência urinária ou fecal, cuidados domiciliares inadequados entre outros.

Muitos estudos mostram que a prevenção da ulcera por pressão é menos onerosa que a cura, como afirma Costa (COSTA et al. 2005.p. 125)

O impacto econômico do tratamento de úlceras de pressão é estarrecedor. Recentes estimativas de custo do tratamento (clínico e cirúrgico) de úlceras de pressão revelaram custo médio hospitalar de US$ 21,675. Além disso, quando um paciente com fratura de colo de fêmur desenvolve uma úlcera de pressão, os encargos hospitalares aumentam em média US$10,986 por paciente. No paciente cirúrgico, o grande impacto nos custos de internação parece ser a presença ou não de complicações pós-operatórias, as quais podem alterar significantemente o período de internação e consequentemente os custos de internação.

A prevenção é o fator mais importante no diz respeito aos cuidados e o tratamento mais eficaz é aquele iniciado já no ambiente hospitalar em pacientes que apresentem dificuldades sensoriais ou motora cognitivas. É importante também, desprender atenção especial a pacientes idosos com fraturas, pacientes tetraplégicos, pacientes críticos e pacientes com lesões medulares.

As áreas mais suscetíveis ao aparecimento das lesões são na parte inferior do corpo, onde concentra-se maior peso corporal, como as regiões sacral, coccígea, tuberosidades isquiáticas, trocânter maior, calcâneo, côndilo medial da tíbia, cabeça da fíbula, escápula, cotovelo, crista ilíaca, mas pode aparecer em qualquer região que sofra pressão por tempo prolongado.

O presente trabalho foi realizado através de levantamento bibliográfico, com estudo descritivo e pesquisa em sites da área e revistas da saúde.  Buscou-se através desta pesquisa relacionar os cuidados de enfermagem na prevenção e tratamento destas lesões.

 

2 -  DESENVOLVIMENTO

2.1 - FATORES DE RISCO PARA O APARECIMENTO DAS LESOES:

 Um fator de risco bastante importante é o cisciliamento. Trata-se da pressão exercida com a movimentação do paciente, quando ele é movido ou puxado na cama ou na cadeira de rodas. O movimento de puxar ou empurrar determina o atrito que acaba retirando camadas de células epiteliais. Esta fricção acontece principalmente quando o paciente é arrastado na cama em vez de ser levantado.

Com a alteração do estado cognitivo, diminui o nível de consciência, diminuindo assim a sensibilidade do paciente em detectar sensações que indicam a necessidade de mudar de posição. Deste modo, quanto mais tempo o paciente fica na mesma posição maiores serão os riscos de apresentar o problema.

A mobilidade está diretamente relacionada ao nível de consciência e a competência neurológica do paciente. Entre os fatores determinantes da diminuição da mobilidade podemos citar: acidente vascular cerebral, artrite, esclerose múltipla não medular, traumatismo craniano, sedação excessiva, depressão, fraqueza e confusão mental.

Com as lesões medulares acontece a diminuição da sensibilidade térmica e tática de partes do corpo de acordo com o local e gravidade da lesão. Desse modo o paciente permanece por longo período de tempo na mesma posição, exercendo pressão contínua em determinados pontos em decorrência do posicionamento.

Outro fator relevante quanto ao aparecimento da ulcera por pressão é a nutrição. É recomendada uma dieta calórica, rica em proteínas e carboidratos. Esta dieta bem equilibrada e nutritiva melhora e mantem a saúde dos tecidos epiteliais bem como o melhor funcionamento do organismo reduzindo assim os riscos de aparecimento da ulcera por pressão.

A idade e o envelhecimento também são fatores que causam alterações na pele, como falta de colágeno, que leva a diminuição da forca mecânica e tensiva da pele além de aumentar a rigidez devido ao comprometimento do fluxo sanguíneo, aumentando consideravelmente os riscos de desenvolvimento das lesões.

A umidade por incontinência fecal ou diurese também pode ser citada como fator de risco para o desenvolvimento das ulceras por pressão. Ao provocar o amolecimento da pele ocasionando assim maceração da epiderme, diminuindo a forca tensiva e facilitando o cisciliamento à fricção tendo em vista que a pele fica exposta a toxinas e bactérias presentes nas fezes e na umidade.

O fumo é outro fator que acentua os riscos do paciente desenvolver as ulceras por pressão. Isso ocorre devido ao fato da nicotina diminuir o número de hemoglobinas funcionais, causar disfunções pulmonares, diminuição da oxigenação e interferir no fluxo sanguíneo, provocando vasoconstrição diminuindo o aporte de oxigênio e nutrientes para as células e aumentar a adesão das plaquetas.

Por fim, a temperatura elevada também pode ser apontada como fator de risco para o aparecimento e agravamento das úlceras por pressão. Tal fenômeno aumenta a necrose na ulcera aumentando o metabolismo do tecido, alterando a demanda de oxigênio, ocorrendo a desvitalização dos tecidos e consequente aumento da maceração da pele.

 

2.2 - ESTAGIOS DAS LESÕES:

Sendo as únicas feridas passíveis de serem estagiadas. Realiza-se o estagiamento examinando-se a condição da ferida e sua classificação é dada de acordo com critérios estabelecidos na National Pressure Ulcer Advisory Panel de 1989. Esta entidade norte americana estabelece quatro estágios observáveis visualmente na evolução da ulcera por pressão.

Podemos ver em “Prevenção de Lesões de Pele no Perioperatório” (URSI; Galvão, 2006, p. 125):

“Qualquer lesão causada por pressão não aliviada que resulta em danos aos tecidos adjacentes (subcutâneos, músculos, articulações e ossos), ocorrem geralmente nas regiões de proeminências ósseas e são graduadas em estágios I, II, II e IV para classificar o dano observado nos tecidos”.

De acordo com o NPUAP (SOBEST, 2007, p. 43-4) ficaram definidos quatro estágios para as ulceras por pressão como mostrado a seguir: 

Estágio I – Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece, geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura não pode apresentar embranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao redor.

Estágio II – perda parcial da espessura dérmica, apresenta-se como úlcera superficial com leito de coloração vermelho pálido, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/rompida.

Estágio III – perda de tecido em espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade de perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis.

Estágio IV – perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Frequentemente, inclui descolamento e túneis.

É importante destacar que a profundidade da úlcera por pressão classificada no estágio IV pode variar de acordo com a localização anatômica da mesma. Regiões como a asa do nariz e a orelha por exemplo, não possuem tecido subcutâneo, desta forma, as lesões apresentam-se rasas mesmo estando no estágio IV.

Nota-se também que ulceras onde haja perda total de tecido, com sua base coberta por esfacelo e/ou há escara no leito da lesão, não são passíveis de classificação.

 

2.3 - MEDIDAS DE ENFERMAGEM PARA PREVENÇÃO DAS ESCARAS:

- Observação frequente da integridade da pele, bem como do estado geral do paciente.

- Detecção precoce da ulcera em pacientes que apresentem fatores de risco.

- Avaliação do grau de risco ao avaliar pacientes acamados seguindo os protocolos de assistência e medidas preventivas.

- Capacitação da equipe de enfermagem e familiar para realização dos cuidados adequados, sobretudo enfatizando os cuidados com as áreas mais acometidas.

- Dar banho diário no paciente ou sempre que o mesmo se sujar. O banho deve ser dado com água morna e sabão neutro e suave. Sempre que a pele estiver ressecada deve-se fazer uso de cremes hidratantes.

- Avaliação do estado nutricional do paciente.

- Efetuar a limpeza das lesões com soro fisiológico e as técnicas próprias e adequadas de curativo. Observar sempre a quantidade de exsudato.

- Desbridar tecido necrótico.

- Evitar massagear sobre proeminências ósseas.

- Ficar atento para o aparecimento de avermelhamento ou manchas arroxeadas na pele, ou ainda bolhas ou qualquer lesão cutânea.

- Efetuar a troca de roupa ou fralda sempre que necessário.

- Posicionar adequadamente o colchão casca de ovo, colchão de gel ou de água. Neste sentido SMELTZER e BARE, (2005, p. 85) afirmam que:

O uso do colchão próprio, como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água, e distribui o peso corporal, reduzindo a pressão à medida que o paciente afunda no fluído, propiciando uma superfície adicional que auxilia na sustentação do corpo, além de reduzir o peso corporal por unidade de área.

- Posicionar travesseiros, coxim para redistribuir o peso corporal. Abaixo é ressaltada a importância de tais procedimentos (ITO et. al., 2004, p. 79-84):

Um protocolo de monitorização do paciente crítico com risco de desenvolver UP associado à escala de Braden foi utilizado em um estudo, tendo como resultado apenas um episódio de início de ulceração, após intensificação das medidas preventivas houve regressão completa do quadro. Foram realizados os seguintes cuidados: proteção de calcanhares e cotovelos, seguido de inspeção diária das áreas de risco e mobilização correta, manutenção da nutrição, elevação da cabeceira a 30 graus e mudança de decúbito de 2/2 horas. Concluiu-se que o uso do protocolo apresentou plena efetividade na situação de paciente crítico internado por longo período de dias, contribuindo para a redução da incidência das UP bem como para melhoria da assistência de enfermagem.

- Posicionamento adequado e técnicas corretas para mudança de decúbito, evitar o cisciliamento (nunca arrastar).

- Orientar massagem de conforto e hidratação nas áreas mais sensíveis.

- Orientar cuidados aos fatores de risco em pacientes mais idosos e portadores de doenças neurológicas, com fraturas ósseas, doenças cardíacas, anemias, doenças vasculares, pacientes acamados com incontinência urinaria, desnutrição.

- Orientar medidas preventivas ao paciente e seus familiares.

- Buscar alivio da ulcera por pressão através de medidas profiláticas como a mudança de decúbito a cada duas horas, caso não haja contra indicação.

- Observar coloração da pele, temperatura, turgor, bolhas e sinais de umidade.

- Observar sinais de hiperemia reativa ou rubor vermelho vivo.

- Observar utilização adequado de roupas do paciente.

- Utilização de travesseiros ou coxins posicionados em pontos do corpo, entre as proeminências ósseas.

 

Conclusão

As ulceras por pressão mostram-se como um sério problema para a saúde. Acomete principalmente os clientes hospitalares acamados, mas qualquer paciente que apresente dificuldade de mobilidade, esteja internado em instituições hospitalares, asilares ou mesmo em casa, e fique por longo tempo na mesma posição está sujeito a desenvolver as lesões.

Percebe-se que o enfermeiro, por passar maior tempo ao lado do paciente, acaba sendo o principal responsável por adotar os cuidados necessário e a adoção de medidas profiláticas que visem minimizar os riscos do desenvolvimento das feridas. No entanto, a ulcera por pressão mostra-se como um problema de desenvolvimento multifatorial. Deste modo, toda a equipe envolvida nos cuidados com o cliente hospitalar deve possuir conhecimentos a respeito do assunto. Se faz necessário o comprometimento de todos os profissionais envolvidos, bem como dos familiares, para que todas as medidas necessárias sejam tomadas no sentido de evitar o desenvolvimento das ulceras por pressão.

Nota-se também, a necessidade de atenção intensificada aos pacientes que apresentem maiores riscos de desenvolver as ulceras por pressão. Cabe principalmente ao enfermeiro a identificação de tais fatores e a aplicação de cuidados específicos no sentido de minimizá-los. O aumento de tais riscos determina-se por diversos fatores como alteração do estado cognitivo, perda de mobilidade, lesões medulares, má nutrição, idade, tabagismo, incontinência fecal ou urinária e a temperatura.

Outro fator também bastante relevante observados nesta pesquisa é a identificação dos equipamentos necessários e a correta utilização dos mesmos, como colchoes casca de ovo, de gel ou de água, bem como coxim e travesseiros entre outros recursos disponíveis.

Conclui-se assim, que a prevenção e o combate à ulcera por pressão envolvem diversos fatores e profissionais, sendo a enfermagem o setor principal por englobar os profissionais que estão em contato maior com o paciente. Deste modo, a capacitação destes profissionais é de estrema importância no combate a esse mal. Bem como levar estes conhecimentos, na medida do possível, ao demais profissionais que tenham contato com os pacientes e aos próprios familiares que, muitas vezes, atuam como cuidadores.

 

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